Fra monolog til dialog
Når samtalen går fra dialog til monolog, slutter partene å relatere seg til hverandre. Terapi er jo forankret i en relasjon. Erstatter monologen dialogen, truer det dermed terapien. Det er mange mulige årsaker til at en pasient snakker fort, holder på ordet, avbryter terapeuten hyppig, og lytter lite til terapeuten. Utladning av angst, hypomani, adhd, eller personlighetsforstyrret relasjonell dominans er helt ulike fenomen som kan få et slikt uttrykk. Uansett hva årsaken er for pasienten: Hvordan skal terapeuten håndtere at dialogen ble til en monolog? Hvordan skal terapeuten vende monolog til dialog, slik at terapien kan komme på sporet igjen? Hvordan trener vi på ferdigheter i å vende monolog til dialog?
Av: Psykologspesialist Vidar M. Husby – Favne Voksenklinikken og og styremedlem i the International Deliberate Practice Society.
Følg med inn i en av våre deliberate practice-veiledninger
Følg med inn i en av våre deliberate practice-veiledninger, og få et lite inntrykk av hvordan denne måten å lære på kan se ut i praksis! Terapeuten som er beskrevet har samtykket til at vi forteller deg om veiledningen.
Psykologen hadde en bekymret rynke i pannen mens hun fortale meg om et pasientforløp som utfordret henne. Til tross for spesialist-tittel og mange års erfaring var det noe med denne pasienten som bare satte henne ut av spill.
Dagens veiledning begynte med at hun fortalte at hun hadde begynt å grue seg til å møte pasienten. Hun hadde en opplevelse av at terapien hadde stoppet opp og begynt å gå i loop. Samtidig ga pasienten ingen signaler om at han ønsket å avslutte terapien – tvert i mot, han kom regelmessig og virket å synes at terapien var viktig. Psykologen følte at hun mistet mer og mer tak i hva det terapeutiske prosjektet egentlig gikk ut på, og at hennes frustrasjon over dette tok henne mer og mer ut av en hjelpende posisjon. Hun merket at dialogen mellom henne og pasienten ble kuppet av en intens monolog fra pasientens side.
Terapeutens nærmeste utviklingssone
Det første vi samarbeider om i en slik veiledning er å finne et godt fokus – altså en god beskrivelse av
a) hvor ferdighetene til terapeuten kommer til kort, og
b) hva målferdigheten skal være i dette spesifikke tilfellet.
Den foreløpige problembeskrivelsen hjalp oss å sirkle inn «nabolaget» til fokuset. Men hvis vi utelukkende skulle ha snakket om terapiforløpet, ville det sannsynligvis ikke føre til nye ferdigheter for denne psykologen. Hun ville kanskje fått stimulert tanken, men ikke gjerningen.
Grensen for nåværende ferdighetsnivå
Vi forsøker heller å identifisere yttergrensen for terapeutens kompetanse i nåtid. Med det utgangspunktet forsøker vi å beskrive hvilke ferdigheter som ligger rett utenfor terapeutens nåværende komfortsone – altså i terapeutens nærmeste utviklingssone. Der ligger målferdigheten, som vi skal øve på i veiledningen og senere i egentreningen. Det er avgjørende for en hjelpsom veiledningssesjon at vi virkelig greier å spesifisere nøyaktig hva terapeuten trenger å bli i stand til å gjøre. Om ikke annet; vår beste gjetning på dette. Tilbake til vår kollega.
Psykologen hadde et videoopptak av en time med pasienten.
Vi så på noen minutter, og samlet våre observasjoner. Vi kunne legge merke til dette:
- Psykologen merket at hun ble frustrert over pasienten mens vi så videoen, kritisk til sine intervensjoner, og litt flau over å vise meg videoen.
- Det var lite turtaking i dialogen mellom terapeut og pasient. Pasienten snakket i høyt tempo, i monolog, og ga få muligheter for dialog der psykologspesialisten kunne svare.
- Når hun først fikk ordet, ble mange av psykologens setninger ufullstendige. Vi la merke til at tonefallet til psykologen tidvis var bestemt eller stresset.
- Vi la merke til at psykologen brukte mange ord for å få sine poeng fram.
- Lengre ut i timen så kunne vi se at psykologen hadde resignert og blitt stille, og at hun hadde blitt en passiv tilhører til pasientens aktiverte monolog.
Det er flere ting vi kunne ha fokusert på her, men avgrensning er viktig for å få nok tid til treningen. I samarbeid sirklet vi inn det vi tenkte var mest viktig: Det virket som pasientens hurtige monolog satte terapeuten ut av spill. Sekundært til dette mistet terapeuten sin verbale flyt (som vi fra forskningen vet er en meget viktig interpersonlig ferdighet uavhengig av terapimodell). Litt lengre ut i timen resignerte terapeuten og dette gjorde at hun framsto frakoblet i relasjonen. Denne prosessen mellom partene førte til at dialogen ble til monolog.
Blikket rettet mot terapeutferdigheter
Legg merke til at vi ser spesielt på terapeuten her. I tradisjonell veiledning kunne man her lett ha begynt å fordype seg i kasusbeskrivelser av pasienten og teoretisering rundt dette. Men i deliberate practice er det terapeutens handlinger vi ser – og snart øver – på.
Hva skal vi øve på?
Problemet var altså at dialogen hadde blitt monolog, som resultat av at terapeuten ble tatt av talestrømmen. Et hovedmål ble derfor å vende monologen tilbake til dialog. Men «å vende monolog til dialog» er et stort og litt vagt mål. I deliberate practice-veiledning må vi formulere målet i verbal og nonverbal teraputatferd. Vi ble enige om følgende målferdigheter for terapeuten:
- Å ta ordet, for å med dette legge til rette for bedre turtaking.
- Å empatisk adressere for pasienten at han virker aktivert, med utgangspunkt i prinsipper fra psykologens terapimodell.
- Jobb for allianse om angstregulering. Intervensjonen terapeuten ønsket å si var «skal vi se hva vi kan gjøre med uroen din her og nå, slik at du kan fortsette timen fra et så trygt sted som mulig?».
- Verbal flyt: Å kunne si det hun ville si kortere, tydeligere og med fullstendige setninger.
Legg merke til at vi allerede har en liste med fire ferdigheter som henger sammen. I DP er det viktig å dekomponere til små spesifikke læringsmål. Straks ett er oppnådd og kjennes lite utfordrende, legger vi til neste mål. Slik passer vi på at treningen ikke er for lett, ikke for vanskelig.
Tid for tilpasset, repetitiv, konkret øving med gradvis økende vanskelighet
Så langt hadde vi laget oppsettet for sesjonen vår – det er nå den målbevisste ferdighetstreningen begynner!
Vi begynte med å gå tilbake til en passasje av videoen der monologen var i gang – pasienten var angstaktivert og snakket mye og fort. Den første øvelsen var at psykologen skulle pause videoen selv om pasienten snakket, og forsøke å ta ordet ved å si «beklager at jeg avbryter deg, men jeg ønsker å hjelpe deg best mulig, derfor vil jeg gjerne si noe om det du nettopp fortalte». Vi repeterte denne øvelsen seks ganger, med små avbrekk i mellom.
Tenk på hvordan intervalltrening fungerer. Man løper – pauser – løper – pauser – løper. Slik er også ferdighetstrening for terapeuter. Man trener en runde – monitorerer vanskelighetsgrad og reaksjoner – og så går man på en ny runde. Over runder kan man legge merke til om vanskelighetsgrad synker og om reaksjoner blir mer håndterlige.
«Det ble lettere og lettere»
Etter første øvelse beskrev psykologen at det var ubehagelig å avbryte, at hun kjente seg uhøflig. Hun kunne merke at hun ble anspent samt en impuls til å la være å avbryte monologen. Hun beskrev sine reaksjoner som håndterbare og ikke overveldende. Vi gjorde derfor fem runder til, og kunne merke at den verbale flyten ble bedre og bedre, tonefallet mer levende.
Psykologen fortalte at det ble lettere å tenke for hver runde vi gjorde. Når hun nå kjente seg mer trygg på å ta ordet, la vi til et ferdighetskriterium fra listen over – å empatisk adressere for pasienten at han virker angstaktivert, for å forsterke hans selvobserverende evne. Dette gjorde vi ytterligere seks runder på.
I denne timen rakk vi å øve på disse to ferdighetskriteriene; å ta ordet og å adressere angstaktivering. Vi holdt hele tiden nøye øye med den nevnte selvkritikken og skammen som ble nevnt innledningsvis, men her avtok dette med ferdighetstreningen, ettersom hun kjente seg mer og mer tilbake på hesten når hun fikk trent på å ta ordet. I slutten av sesjonen kunne psykologen ta ordet, metakommunisere at dialogen hadde blitt til monolog, foreslå et samarbeid om angstregulering, på en måte preget av verbal flyt.
Egentrening
Som hjemmearbeid fikk psykologen i oppgave å gjøre nøyaktig det vi gjorde i sesjonen. Til neste veiledning skulle hun gjennomføre to sesjoner med egentrening og disse skulle vare i 20 fokuserte minutter hver – ikke lengre.
En metode for læring – ikke hva man lærer
Legg merke til at det vi øvde på i denne sesjonen gjelder for alle terapimodeller. Uten turtaking i samspillet så er det en svekket relasjon og knapt noen terapi. Med redusert verbal flyt vet vi at terapiutfallet svekkes. I den grad vi i denne veiledningen var informert av en terapimodell, var dette hentet fra psykologens foretrukne terapimodell. Litt forenklet kan vi si at målbevisst ferdighetstrening er hvordan man trener, ikke hva man trener.
Håpet for denne veiledningen var at psykologen nå ikke bare skulle ha tenkt på, men også øvd på, de neste nødvendige stegene for å vende monologen til en ordentlig samtale i denne vanskelige terapien. Målet er jo at du som terapeut skal komme ut av veiledning og egentrening ikke bare litt klokere, men også litt dyktigere! Først da merker pasienten at noe har skjedd siden sist.
Følg med neste måned for en ny DP-case!
Send oss gjerne en e-post om det er noe du lurer på om målbevisst ferdighetstrening i psykoterapi!
- Les mer om våre veilednings-, undervisnings- og workshoptilbud innenfor målbevisst ferdighetstrening: Deliberate pracitice
- Bli sertifisert DP terapeut og veileder: Sertifiseringsprogrammer
- Podcast om målbevisst ferdighetstrening/ deliberate practice: Pia & psyken
- Les vår Fagessay om målbevisst ferdighetstrening/ deliberate practice: I Tidsskrift for norsk psykologforening
Kontakt oss!
Har du spørsmål vedrørende Deliberate Practice eller ønsker å bestille time kan du kontakte oss her:
Feil: Kontaktskjema ikke funnet.
