Månedens DP-case: Flørtende pasient, handlingslammet terapeut. Del 2: Tilbake til hjelpende posisjon

Flørtende pasient, handlingslammet terapeut. Del 2: Tilbake til hjelpende posisjon

INTRO: I forrige måneds DP-case fikk du møte en flørtende pasient og en handlingslammet terapeut, som forsøkte å komme seg ut av en fastkjørt terapiprosess. Terapeuten merket at han var ute av hjelpende posisjon og ville jobbe med hvordan han kunne få behandlingen tilbake på sporet. For bak flørten finnes en person med et sterkt ønske om hjelp. Den forførende fremtoningen holder hjelpen ute og sperrer personen inne. 

Her får du lese del 2 av samme case, hvor vi ser på hvordan vi jobbet med å få terapeuten tilbake til hjelpende posisjon ved hjelp av målbevisst ferdighetstrening. Følg med inn i en av våre deliberate practice-veiledninger, og få et inntrykk av hvordan denne måten å lære på kan se ut i praksis! Terapeuten som er beskrevet har samtykket til at vi forteller deg om veiledningen.

Av: Psykologspesialist Vidar M. Husby  – Favne Voksenklinikken og og styremedlem i the International Deliberate Practice Society.

Foto: Skjermdump fra øvingsvideo som er tilgjengelig på  dpfortherapists.com

Kort sammendrag av del 1 av dette caset

I del 1 så vi at terapeuten ble veldig distrahert av det pasienten sa og gjorde. Når hun fortalte at hun hadde drømt om ham, eller kroppsvisiterte ham med blikket, ble det vanskelig for terapeuten å fokusere på arbeidet. Terapeuten merket at han kom til kort på flere måter, og han var modig nok til å bringe dette inn i veiledning. Det var spesielt to sentrale aspekter av nåværende ferdighetsnivå vi ønsket å forbedre:

1. Terapeuten var lite observant på sine reaksjoner, han aksepterte dem ikke, og regulerte dem lite effektivt.
2. Terapeutens manglende håndtering av situasjonen – han tematiserte ikke problemet for pasienten slik at de kunne iverksette et samarbeid om å håndtere det.

Læringsmålene vi satte opp for terapeuten var for det første å håndtere egne reaksjoner (bli bevisst på, akseptere, og holde ut flørtens effekt på ham). For det andre ble det et mål at han skulle snakke med pasienten om det som foregår mellom dem. Disse to målene brøt vi ned til flere konkrete bestanddeler, som til sammen skulle få terapeut og pasient tilbake til hjelpende posisjon.

Tilbake til hjelpende posisjon: Hvorfor se på terapeutens reaksjoner?

Fordi de er distraherende, de motiverer terapeutens unngåelse av å intervenere der han skal, og fordi de bidrar til terapeutens deltakelse i det flørtende samspillet. Mitt veileder-rasjonale for å starte med selvobservasjon og -aksept er at jeg tror det blir lettere for oss å hente oss ut av dysfunksjonelle samspill jo mer bevisst vi er på dem. Når vi får reaksjonene våre skikkelig opp på radaren, minsker faren for at de utageres, truer tenkningen, benektes, vekker angst eller fører til distansering. Første runde i dagens trening hadde derfor som mål at terapeuten skulle bli bevisst, akseptere og holde ut egne reaksjoner på pasientens forførende uttrykk.

Tilbake til hjelpende posisjon: Øvelsene begynner

Vi så på to minutter av en video av terapeutens og pasientens samspill, hvor pasienten skrur på sjarmen. Terapeutens oppgave i veiledningen var å benevne sine reaksjoner etterhvert som de oppsto (NB: Dette er ikke ment som intervensjoner han skal bruke i neste konsultasjon med pasienten). Han kunne beskrive skam, stress, tiltrekning og glede. Når de to minuttene var over, stoppet vi videoen, og sjekket hvor krevende terapeuten opplevde at dette var. Han graderte vanskeligheten til syv på en skala fra én til ti. Dette er et uttrykk for at øvelsen er krevende, men tålelig. Han jobber hardt, men er ikke overveldet. Dette er akkurat hvor vi ønsker å være.

Vi gjorde derfor samme øvelse en gang til, og sjekket igjen opplevd vanskelighet. Denne gang la han i tillegg merke til de samme reaksjonene, men også noen nye; tristhet knyttet til pasientens ensomhet, irritasjon over distraksjonen, samt selvkritikk for å ha blitt distrahert. Vi skalerte opplevd vanskelighet, og denne gang opplevde han øvelsen litt lettere – gradert til fem – seks.

Dette at han oppdager nye reaksjoner er et fint eksempel på hvordan hans observasjonsevne begynner å bli bedre.

Tilbake til hjelpende posisjon via repetisjon

Vi gjorde derfor samme øvelse fire ganger til, helt til vanskeligheten ble gradert til tre-fire. Når opplevd vanskelighet går ned på denne måten, kan det være et uttrykk for at terapeuten har bygget toleranse for sine reaksjoner. Vi kan håpe at dette bidrar til at de derfor blir lettere å regulere, og dermed at terapeutens unnvikelse blir overflødig.

Dette er en kortfattet gjenfortelling av de første rundene av treningen. Det må legges til at en avgjørende del av arbeidet var at både veileder og terapeut var sterkt tilstedeværende, velmenende, nysgjerrige og aksepterende i hver opplevelse terapeuten beskrev. Terapeutens opplevelse og aksept av sine reaksjoner er skrittene på veien mot målet om å bli mindre distrahert og mer stødig plantet i en hjelpende posisjon.

Denne delen tok for seg terapeutens regulering av sin reaksjon. Når denne ble opplevd mer håndterbar, vendte vi oppmerksomheten mot det interpersonlige.

Tilbake til hjelpende posisjon, runde 6 – 12: Å tematisere samspillsmønsteret

Når vi skal lære noe vanskelig, må vi passe på ikke prøve på for mye av gangen. Når vi jobber med målbevisst ferdighetstrening jobber vi derfor mye med å plukke fra hverandre og koke ned intervensjoner til steg. Da kan vi møte den kliniske utfordringen trinnvis – jo mer dekomponert, jo lettere er det å øve på.

Derfor laget vi en smørbrødliste over læringsmål som inngår i å skulle ta opp dette med pasienten (se del 1 av dette caset, publisert forrige måned). Vi bestemte oss for å starte med følgende:

i)     Beskriv det flørtende samspillet respektfullt og empatisk

ii)    Sjekk om pasienten gjenkjenner dette

(Selv kan jeg merke forlegenhet, stress, litt tendenser til «gå rundt grøten»-formuleringer (unngåelse), tanker om at jeg er innbilsk samt en sterk impuls til å la være å tematisere det i det hele tatt).

Vi satte på videoen igjen, så på to minutter, og pauset. Oppgaven til terapeuten var nå å beskrive det flørtende samspillet respektfullt og empatisk. Dette er en transkripsjon av hans første respons:

«Eh det er en ting som skjer her da. Som jeg gjerne vil si noe… nei… si noe om da. Og det er at det har kommet en slags dynamikk her i rommet… noen ganger så oppstår det samspillsformer mellom mennesker og det skjer jo også mellom meg og deg og det kan kanskje hende at det kan komme i veien for det vi er her for å gjøre på en måte. Og jeg merker jo at du har et blikk som… nei faen»

Det er klart dette er vanskelig!

Her ser vi en terapeut som strever, som blir unnvikende, gjemmer seg bak edukasjon, mister ordflyten, og overmannes av oppgaven. Det er akkurat her vi må minne oss om at terapeutens oppgave her ikke er å prestere og briljere. Jobben hans er å jobbe med det han strever med og det er akkurat det han gjør her. Bra levert! Vi jobbet oss gjennom fem korte runder der vi kun fokuserte på punkt i) og ii), bare for å finne ordlyden. I samarbeid kom vi fram til følgende:

«Det er en sak jeg har tenkt på om hvordan samspillet mellom meg og deg har blitt. Jeg har lyst til å si noe om det, slik at vi kan deale med det sammen. Det er litt vanskelig å beskrive det presist og treffsikkert, så bær over med meg når jeg prøver. Men jeg tenker noen ganger at vi holder en tone som kan komme i veien for arbeidet vi er her for å gjøre. Det vises i måten vi snakker på og oppfører oss på. I mangel av bedre ord, så vil jeg nesten beskrive det som litt flørtende. Det er en dynamikk mellom oss som jeg lurer på om vi begge har bidratt til. Jeg blir bekymret for om hjelpen kan rammes. Hvordan ser dette ut fra din stol? Kjenner du igjen dette jeg løfter opp?»

Det er ikke meningen at terapeutens utspill skal løse problemet som alliansen har kommet opp i. En slik intervensjon er en invitasjon til å se på noe sammen, slik at både terapeut og pasient kan begynne å jobbe seg tilbake til hjelpende posisjon. Når man jobber slik, er det dessuten helt greit at ordlyden ikke kommer ut elegant i starten. Det er ikke intervensjoner som skal presteres enda – det er et forstadium til intervensjoner som til slutt blir utspill terapeuten kan bruke.

Tilbake til hjelpende posisjon, runde 12 – 21:

Utover i sesjonen jobbet vi videre på samme måte: Legge på en delferdighet, repetere til den sitter og kjennes lett > legge på neste delferdighet, repetere til den sitter og kjennes lett, helt alle disse delene av intervensjonen kan sies med noenlunde flyt.

Slik jobbet vi oss gjennom de neste delferdighetene:

i)      Løft fram hennes opprinnelige inderlige ønske om hjelp («snakk til personen bak flørten»)

ii)     Løft fram hvordan samspillet står i veien for at du når inn til henne.

iii)   Ram inn terapi og skill det fra romantiske relasjoner og vennskap

iv)   Inviter hennes tanker om og reaksjoner på dette.

Det er mange måter å gjøre disse delferdighetene på, avhengig av terapeutisk stil, hvilken terapimodell du er forankret i, og hvem du er som person. Denne terapeuten endte opp med å jobbe med å si følgende:

«Jeg husker jo det du fortalte om da du først begynte her. Ditt inderlige ønske om hjelp, og hvor fortvilet du var. Du virket skikkelig ensom og frustrert. Jeg tenker at den tonen jeg og du har utviklet kan distrahere oss vekk fra dette ønsket ditt, fortvilelsen, ensomheten og frustrasjonen din. Selv om det ikke er våre intensjoner, så svikter vi deg med å legge opp til en vennerelasjon i stedet for en terapirelasjon. Gir dette mening for deg? Hva tenker du om dette?»

Du hører han går litt rundt grøten fremdeles, men det er bedring! Poenget er å øve det inn, slik at terapeuten kan få sagt disse vanskelige tingene med minst mulig anstrengelse. Å gjøre det som før var overveldende til noe overkommelig. Vi bygger mentale representasjoner av terapeutresponser som med letthet kan hentes fra langtidsminnet, når den kliniske situasjonen krever det. Poenget er å frigjøre kapasitet som terapeuten trenger i arbeidet. Dette er ikke mekanisk og robotaktig. Det muliggjør tilstedeværelse med pasienten. I tråd med dette ser vi utover i rundene som oftest en terapeut som slipper mimikk, kroppsspråk og tonefall mere til.

Å skrive om målbevisst ferdighetstrening

Det minner om å skrive om bilder, terapi, eller musikk: Språket kjennes tørt og primitivt utilstrekkelig i forhold til alt det kompliserte, nyanserte, fascinerende det forsøker å beskrive. I denne bloggen forsøker jeg å løfte opp hovedkomponenter i DP-tilnærmingen til kliniske utfordringer. Det blir ikke plass til å beskrive hvordan vi går fram for å balansere støtte og utfordring, hvordan håndtere terapeutens skam og selvkritikk, delingen av terapeutens frustrasjon, lettelse, mestring og fremgang, hvordan veiledningsalliansen hjelper oss gjennom strabasiøse deler av sesjonen, og hvor ærlig, likeframt og krevende dette arbeidet føles for begge parter. Det er den minst forvirrende og mest belønnende formen for veiledning jeg har vært med på.